logo

Aanvraagformulier medisch-specialistische revalidatie

Gaat u voor de eerste keer een verwijzing naar ons sturen?

Dan zullen wij uw e-mailadres bij ontvangst van de verwijsbrief in verband met de bescherming van uw gegevens en die van uw patiënten eerst valideren. Wij controleren daarbij of uw e-mailadres inderdaad is uitgegeven door de instelling/praktijk waarvoor u werkzaam bent.

Als wij dit niet kunnen valideren, dan nemen wij eerst telefonisch contact met u op om uw gegevens te valideren. Hierna is de combinatie van uw e-mailadres en AGB-code gevalideerd en worden verwijzingen van een extra stempel voorzien door ons systeem. Neem voor vragen contact met ons op. Bedankt voor uw begrip.

Klik hier om deze boodschap op deze computer te verbergen. (niet bij openbare computers).

1. Informatie van de verwijzer:

Naam:
Functie:
Persoonlijke AGB-code:
Naam instelling/praktijk:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode en plaatsnaam:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Opslaan: Gegevens verwijzer opslaan op deze computer (niet bij openbare computers aanvinken)

2. Informatie van de patiënt:

Aanhef:
Naam:
Geboortedatum:
BSN-nummer:
Telefoonnummer:

3. Verwijzing:

Kies specialisme:
Kies vestiging:
Klachtomschrijving/verwijsreden:
Relevante medische voorgeschiedenis (stepped care):
Voeg een document toe (optioneel, maximaal 3 mb, alleen JPG, PNG en PDF):

4. Afronden en ondertekenen

Na ondertekening krijgt u de gelegenheid om de verwijsbrief uit te printen en bijvoorbeeld mee te geven aan de patiënt. De brief wordt door ons secretariaat verwerkt. Let op: de patiënt dient zelf met ons secretariaat te bellen voor een afspraak, meer informatie staat op de printbare brief.

Verwijsdatum
Handtekening (teken in het grijze vlak):

Het kan even duren voordat de verwijsbrief is aangemaakt en verzonden. Klik slechts 1x op de groene knop hieronder en druk tijdens het wachten niet op vernieuwen.

© Revacare 2017